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ASSOCIATION
SPORTIVE AUTOMOBILE ARVERNE |
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Boite Postale 5 - 15400 RIOM-ès-MONTAGNES |
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Tél: 04 71 78 04 64 |
04 71 78 05 87 fax: |
04 71 78
19 38 |
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Email: m-desmarie wanadoo.fr |
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42ème RALLYE
REGIONAL DU PAYS GENTIANE |
43ème
RALLYE REGIONAL du PAYS GENTIANE |
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19 & 20 Avril 2008 |
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BULLETIN D'ENGAGEMENT |
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A remplir avec
soin et à retourner avant le |
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A remplir avec soin et à retourner avant le 8
Avril à minuit |
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1er CONDUCTEUR |
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2ème CONDUCTEUR |
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NOM |
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Prénom |
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Adresse |
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postal/Ville |
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Code postal/Ville |
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Tél. |
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Fax. |
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E-mail |
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conduire |
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N° permis de conduire |
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Code ASA |
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N° de Licence |
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Code ASA |
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VEHICULE ENGAGÉ |
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GROUPE |
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carte grise |
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Modèle |
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N° homologation |
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CLASSE |
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technique |
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Immatriculation |
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autorisation
prêt de véhicule |
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Je soussigné (é):………………………………… |
autorise
M……………………………………………………………….. |
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à piloter mon véhicule dans le cadre du Rallye
du Pays Gentiane |
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Fait le
/ /2007 à |
/
2008 à: |
…………………….. |
Signature: |
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| Nous
déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve, des
règlementations générales applicables |
| Nous
certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent
bulletin. |
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Fait à: ……………. |
le:
…………………. |
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Signature 1er pilote: |
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Signature 2ème pilote: |
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Samedi soir - Repas avec animation et Tirage de
la Tombola |
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Montant de la participation: 10 €
Nombre de réservations : |
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| Numéro de course |
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CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATIF |
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Règlement par: |
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Chèque |
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Espèces |
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Visa technique |
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